SISTEM KARDIOVASKULAR Dinarwulan Puspita, M.Kep Anatomi dan Fisiologi Proyeksi Jantung dan Pembuluh Darah pada Permukaan Anterior Dada Ventrikel kanan menempati sebagian besar permukaan anterior jantung. Ruang ini dan arteri pulmonalis membentuk struktur mirip baji di belakang dan di sebelah kiri tulang sternum. Tepi inferior ventrikel kanan terletak di bawah tempat pertemuan korpus sternum dengan prosesus sifoideus. Ventrikel kanan menyempit di sebelah superior dan bertemu dengan arteri pulmonalis pada daerah setinggi sternum atau “basis kordis”, istilah klinis yang mengacu pada ruang sela iga ke-2 kanan dan kiri yang letaknya dekat sternum. Ventrikel kiri yang berada di belakang ventrikel kanan dan di sebelah kirinya akan membentuk tepi lateral kiri jantung. Ujung inferiornya yang meruncing seringkali dinamakan “apeks” kordis. Bagian apeks ini memiliki makna klinis yang penting karena memproduksi impuls apical yang terkadang dinamakan ictus cordis atau titik impuls maksimal.impuls ini menunjukka lokasi tepi kiri jantung dan biasanya ditemukan pada ruang sela iga ke-5 dengan jarak 7-9cm di sebelah lateral dari linea midsternalis. Diameter iktus kordis adalah sekitar seperempat jarak tersebut atau lebih kurang 1-2,5 cm. Tepi kanan jantung dibentuk oleh atrium kanan, sebuah ruang yang biasanya tidak teridentifikasi pada pemeriksaan fisik. Atrium kiri merupakan ruang yang letaknya paling posterior dan tidak dapat diperiksa langsung. Di atas jantung terdapat pembuluh-pembuluh darah yang besar. Arteri pulmonalis yang sudah disebutkan sebelumnya mengadakan percabangan menjadi cabang kiri dan kanan. Aorta melengkung ke atas dari ventrikel kiri hingga daerah setinggi angulus sterni, tempat aorta melekuk ke sebelah posterior kiri dan kemudian berjalan turun. Di sisi sebelah kanan, vena kava superior mengalirkan darah vena ke dalam atrium kanan. Walaupun tidak diilustrasikan, vena kafa inferior juga mengalirkan isinya ke dalam atrium kanan. Vena kava superior dan inferior membawa darah vena kembali ke jantung dari bagian tubuh sebelah atas dan bawah. Ruang, Katup, dan Sirkulasi Jantung Katup tricuspid dan mitral sering disebut katup atrioventrikuler. Katup aorta dan pulmonal dinamakan katup semilunaris karena bentuk lipatannya yang menyerupai bulan separuh. Ketika katup jantung menutup, bunyi jantung timbul dari getaran yang berasal dari lipatan daun katup, struktur jantung di dekatnya dan aliran darah. Pemahaman tentang posisi dan gerakan katup dalam kaitannya dengan berbagai kejadian dalam siklus kardiak merupakan hal yang penting. Riwayat Medis Gejala yang penting dan sering dijumpai: Nyeri dada Nyeri dada setelah melakukan aktivitas fisik yang disertai dengan penjalaran nyeri ke sisi kiri leher dan ke lengan kiri ditemukan pad angina pectoris. Nyeri tajam yang menjalar ke punggung atau ke leher ditemukan pada diseksio aorta. Palpitasi Palpitasi merupakan perasaan detak jantung yang tidak menyenangkan. Ketika melaporkan perasaan semacam ini, klien menggunakan berbgai istilah seperti rasa berdebar-debar, deg-degan, jantungnya seperti bergeletar, meloncat-loncat atau berhenti. Palpitasi dapat terjadi karena detak jantung yang tidak teratur, percepatan atau perlambatan denyut jantung secara mendadak ataupun dari peningkatan kekuatan kontraksi jantung. Namun, persepsi semacam ini juga bergantung pada kepekaan klien terhadap keadaan tubuhnya sendiri. Palpitasi tidak selalu berarti penyakit jantung. Sebaliknya, sebagian besar keadaan disritmia yang serius seperti takikardia ventrikel sering tidak menimbulkan gejala palpitasi. Sesak napas, ortopnea, atau dyspnea nocturnal paroksismal Dyspnea merupakan perasaan tidak enak yang berkaitan dengan pernapasan dan perasaan ini tidak sesuai dengan tingkat aktivitas fisik yang dilakukan. Ortopnea merupakan dyspnea yang timbul ketika klien berbaring dan berkurang pada saat klien bangkit dari posisi berbaring ke posisi duduk tegak. Secara klasik, kuantitas ortopnea diukur menurut jumlah bantal yang digunakan klien untuk tidur, atau berdasarkan kenyataan apakah klien baru bisa tidur setelah berada dalam posisi duduk. (Namun, pastikan bahwa klien menggunakan tambahan bantal atau tidur dalam posisi tegak karena sesak napas pada saat berbaring dan bukan karena penyebab lain). Dispnea nocturnal paroksismal menggambarkan episode dyspnea dan ortopnea mendadak yang membangunkan klien dari tidurnya, biasanya kejadian ini terjadi 1 atau 2 jam sesudah pergi tidur dan ketika terjadi membuat klien segera duduk, berdiri, atau pergi ke jendela untuk mendapatkan udara segar. Dyspnea nocturnal paroksismal dapat disertai dengan gejala mengi dan batuk. Biasanya episode tersebut akan mereda tetapi dapat muncul kembali pada saat yang sama di malam berikutnya. Pembengkakan atau edema Edema mengacu kepada penimbunan cairan yang berlebihan dalam jaringan interstisial, dan tampak sebagai pembengkakan.edema dependen terlihat di bagian tubuh yang paling rendah (kaki dan tungkai bawah) pada saat duduk atau tampak pada sacrum pada klien yang terus berbaring. Penyebabnya dapat kardiak (gagal jantung kongestif), gizi (hypoalbuminemia) atau posisional. Sumber: Bickley, Lynn S.Buku Ajar Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan Bates, ed.8. Jakarta: EGC, 2009. KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SISTEM KARDIOVASKULER PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK SISTEM KARDIOVASKULER Nama : Nim : Tanggal : Perceptor : No PROSEDUR 4 3 2 1 1. PENGKAJIAN PERSIAPAN Siapkan peralatan pencahayaan yang tepat, termasuk lampu “gooseneck” (leher angsa), tirai, dua buah penggaris, stetoskop, doppler (tambahan) Cuci tangan Jelaskan prosedur pada klien Tempatkan klien pada posisi nyaman Tanyakan kepada klien, apakah memiliki salah satu riwayat berikut: Riwayat keluarga adanya insiden dan usia terjadinya penyakit jantung, kadar kolestrol tinggi, tekanan darah tinggi, stroke, obesitas, penyakit jantung kongenital, penyakit arterial, hipertensi dan demam reumatik. Riwayat klien demam reumatik, mur-mur jantung, serangan jantung, varikositas atau gagal jantung Adanya gejala yang mengindikasikan penyakit jantung (misalnya kelelahan, dispnea, ortopnea, edema, batuk dan nyeri dada, palpitasi, sinkop hipertensi, mengi dan hemoptisis) Adanya penyakit yang mempengaruhi jantung (misal obesitas, diabetes, penyakit paru, gangguan endokrin) Gaya hidup yang merupakan faktor resiko penyakit jantung (misalnya merokok, konsumsi alkohol, pola makan dan olahraga, area dan derajat stres yang dirasakan) 2. PEMERIKSAAN FISIK Inspeksi Atur posisi klien Mulai pemeriksaan dengan klien pada posisi duduk dengan dada tanpa penutup Ruang pemeriksaan harus tenang untuk menampilkan auskultasi yang adekuat. Pencahayaan terang Tetap selalu menjaga privacy pasien Prioritaskan dan perhatikan untuk tanda-tanda kegawatan. Inspeksi wajah Mulai dengan kulit muka Pemeriksaan mata dan jaringan sekeliling mata (area periorbital), xantelhasma (endapan kolesterol berbentuk noda berwarna kuning muda di tengah atau di ujung kelopak mata), konjungtiva (pucat anemia, petekie endocarditis infektif), kornea (arkus senilis hiperkolesterol) Inspeksi bibir (sianosis hipoksia) Kaji keadaan umum wajah Inspeksi Vena Jugularis Dengan posisi duduk tegak, atur lampu kepala angsa agar tepat di leher klien Pastikan kepala klien diputar sedikit dari sisi tempat pemeriksa Perhatikan vena jugularis eksterna dan interna Pastikan tidak tertukar antara denyut karotis dengan pulsasi vena jugularis. Denyut karotis ada di lateral trakea. Jika denyut vena jugularis tampak, palpasi denyut radial klien dan tentukan jika denyut vena jugularis bertepatan dengan palapasi denyut radialis. Kenali titik pulsasi tertinggi pada vena jugularis interna kanan. Jika tidak dpat melihat pulsasi pada vena jugularis interna kanan, cari pulsasi vena jugularis eksterna. Selanjutnya, klien berbaring pada sudut 450 sampai klien dapat mentolerir posisi ini tanpa nyeri dan mampu bernapas secara nyaman. Letakkan satu penggaris secara vertical pada ‘angle of Louis’. Letakkan penggaris yang lain secara horizontal pada sudut 900 terhadap penggaris pertama. Ujung penggaris harus pada ‘angle of Louis’ dan ujung lainnya terletak di area jugularis pada lateral leher. Inspeksi leher untuk distensi vena jugularis. Naikkan bagian lateral penggaris horizontal sampai mencapai puncak ketinggian distensi dan kaji di centimeter kenaikan dari penggaris vertical. Tekanan vena yang melebihi 3cm atau mungkin 4cm di atas angulus sterni, atau yang melebihi jarak total 8cm atau 9cm di atas atrium kanan, dianggap sebagai kenaikan di atas nilai normal. Inspeksi dada klien Observasi pola pernapasan, dimana harus reguler dan tidak ada retraksi Inspeksi seluruh dada untuk tonjolan dan massa. Ruang intercostal dan klavikula harus datar/rata. Inspeksi Ictus cordis atau Point of Maximal Impulse (PMI) pada ICS 5 dalam midclavicular linea (MCL). Beberapa keadaan patologis seperti pembesaran ventrikel kanan, dilatasi arteri pulmonalis dan aneurisma aorta dapat menimbulkan pulsasi yang menonjol daripada denyutan apeks kordis. Jika ictus cordis tidak terlihat, minta klien untuk miring kiri. Jika masih tidak Nampak, minta klien menghembuskan napasnya secara penuh dan kemudian berhenti bernapas selama beberapa detik. Inspeksi tangan dan jari klien Tegaskan keadaan jari kuku. Jari harus relative datar dan merah muda dengan dasar kuku sperti bulan sabit putih. Capillary refill < 2 detik normal Kaji adanya Raynaud phenomenon (misalnya jari tangan atau kaki, ujung hidung dan telinga, terasa kebas dan dingin ketika berada dalam suhu dingin atau stres. Terjadi karena pembuluh darah kecil penyuplai darah ke kulit menyempit—akibatnya, sirkulasi darah ke area tubuh tertentu jadi terhambat). Kaji adanya Nodus Osler (Nodus merah dan nyeri pada telapak jari dan jempol: biasanya tanda akhir infeksi dan ditemukan dengan infeksi sub akut endocarditis infektif). Kaji adanya Lesi Janeway (macula berwarna pink cerah pada telapak kaki, tidak megeras, mungkin berubah menghitam dalam beberapa hari tanda awal infeksi endokardium / endocardium). Kaji adanya Clubbing fingers dan jempol ( utamanya pada pasien yang mempunyai kondisi infeksi yang tidak diobati dan meluas). 3. Palpasi Palpasi denyut karotis Palpasi hanya satu arteri karotis pada satu waktu Hindari memberi tekanan berlebihan dan memijat arteri karotis Minta klien untuk sedikit memutar kepala ke sisi yang diperiksa Palpasi dada dengan “five keys landmarks” Mulailah dengan meletakkan tangan kanan pemeriksa di ruang interkosta ke-2 kanan, ruang interkosta ke-2 kiri, ruang interkosta ke-3, 4, 5 kiri, interkosta ke-5 midklavikula kiri, dan di area epigastric ada thrills/tidak Palpasi area epigastric, di bawah prosesus xifoideus. Untuk memeriksa adanya pulsasi aorta abdomen. Palpasi Ictus cordis tentukan lokasi, dan diameternya. Normal diameter Ictus Cordis pada posisi telentang kurang dari 2,5 cm. 4. Perkusi Perkusi dada klien untuk menentukan batas jantung Bantu klien untuk posisi berbaring pada sudut terendah dimana klien dapat mentolerir Tempatkan jari tengah tangan non dominan pemeriksa dalam 5 ICS pada garis axila anterior kiri Ketukkan jari pada falang distal, menggunakan jari pemeriksa pada tangan yang dominan. Pemeriksa harus mendengarkan resonansi karena pemeriksa berada di atas jaringan paru. Lanjutkan perkusi pada 5 ICS di atas MCL kiri dan batas sternum kiri. Suara akan berubah menjadi “dulness” saat perkusi di atas jantung Ulangi teknik perkusi di atas di 3 ICS dan 2 ICS pada sisi kiri torak. Suara resonans jantung di atas paru harus berubah “dulness” diatas jantung. 5. Auskultasi Auskultasi dada klien dengan diafragma stetoskop Mulai auskultasi dengan posisi klien duduk. Gerakkan stetoskop perlahan menyebrang dada dan dengarkan di atas setiap “five key landmarks” Dengarkan di atas RSB, 2 ICS. Dalam posisi ini suara jantung 2 (S2) dapat lebih keras dibanding suara jantung 1 (S1) karena sisi ini berada tepat diatas katup aorta. Dengarkan di atas LSB, 2 ICS. Pada lokasi ini juga suara jantung 2 (S2) dapat lebih keras dibanding suara jantung 1 (S1) karena pada sisi ini berada tepat di atas katup pulmonalis. Dengarkan di atas LSB, 3 ICS disebut juga “Erb’s Point”. Pemeriksa harus mendengarkan kedua suara jantung 1 (S1) dan jantung 2 (S2) relatif seimbang intensitasnya. Pada lokasi ini suara jantung 1 (S1) dapat lebih keras dibanding suara jantung 2 (S2), terjadi karena penutupan katup trikuspidalis dan merupakan tempat terbaik untuk auskultasi. Dengarkan di atas apeks : 5 ICS, MCL. Pada lokasi ini suara S1 dapat lebih keras dibanding suara S2, terjadi karena penutupan katup mitral dan merupakan tempat terbaik untuk auskultasi Auskultasi dada klien dengan bel stetoskop Tempatkan bel stetoskop dengan enteng pada setiap posisi “five key” Dengarkan suara yang lebih halus di atas “five key landmarks”. Mulai dengan S3, S4 dan kemudian untuk murmur Auskultasi arteri karotis Gunakan doppler jika pemeriksa tidak dapat mengauskultasi denyut dengan stetoskop Minta klien untuk bernapas normal, pemeriksa akan mendengar pergerakan udara, suara napas trakea sehingga klien bernapas. Pemeriksa tidak dapat mendengar turbulensi Saat klien menahan napas secara singkat, pemeriksa dapat mendengar kekuatan jantung. Penemuan ini merupakan hal yang normal. Bandingkan denyut apeks dan denyut karotis Auskultasi denyut apeks Barengi dengan palpasi denyut karotis Bandingkan kedua denyut tersebut, seharusnya kedua denyut tersebut sinkron Ulangi auskultasi dada klien Klien dalam posisi bersandar ke depan, kemudian berbaring supine dan diakhiri berbaring pada posisi lateral kiri 6. DIAGNOSA KEPERAWATAN Merumuskan diagnosa keperawatan NANDA berdasarkan data yang didapat sesuai dengan masalah yang timbul pada kasus gangguan sistem kardiovaskular Menentukan prioritas diagnose keperawatan 7. Perencanaan Menentukan tujuan Menentukan label NOC (Outcome) dan indicator Menyusun rencana tindakan keperawatan (NIC) 8. Evaluasi Lakukan pemeriksaan tindak lanjut yang rinci pada sistem lain berdasarkan hasil pemeriksaan yang menyimpang dari yang diharapkan atau normal bagi klien. Hubungkan hasil pemeriksaan dengan data pengkajian sebelumnya jika tersedia. Kaji kenyamanan dan respon klien terhadap tindakan. 9. Dokumentasi Mendokumentasikan melalui lembar dokumentasi yang tersedia hasil pemeriksaan yang dilakukan. 10. Sikap Melakukan tindakan dengan sistematis Komunikatif dengan klien Percaya diri 11. Komunikasi Komunikasi sebelum, selama dan sesudah tindakan Jumlah yang didapat x 100 44 BOBOT PENILAIAN Nilai 1 : Tidak dilakukan (25%) Nilai 2 : Dilakukan salah (50%) Nilai 3 : Dilakukan kurang tepat (75%) Nilai 4 : Dilakukan dengan sempurna (100%) Lampiran Dokumentasi tindakan: Tanggal Jam Dx Implementasi keperawatan (D, A, R) Paraf dan nama